锁骨下动脉窃血综合征的外科处理(附四例报道) 王晓天 胡何节 邓福生由于锁骨下动脉或无名动脉自椎动脉起始部向近端高度狭窄或闭塞,导致健侧椎动脉或颈动脉的血流经患侧锁骨下动脉流入血压低下的患侧上肢动脉,从而引起脑供血不足的现象称为锁骨下动脉窃血综合征。该病在临床上较为少见。我院近二年来共收治四例,现报告如下:一、临床资料病例1:男性、70岁、右上肢无力5年余,近2年反复出现眩晕、活动后有时出现黑朦并摔倒。头颅CT检查无异常。体检发现右侧腋动脉、肱动脉及桡动脉无搏动,右颈动脉搏动减弱。左上肢及左颈动脉搏动良好。DSA检查提示:右锁骨下动脉起始部闭塞,造影剂自右椎动脉流入右锁骨下动脉。诊断为右锁骨下动脉硬化性闭塞伴窃血综合征。介入治疗失败后,用直径8mm带支撑环PTFE人造血管行腋--腋动脉搭桥术。术后右桡动脉搏动恢复,眩晕症状消失。出院后一直服用华法林2.5mg/日。随访半年症状未出现。病例2:女、36岁、十年前因头昏、视物模糊等症状,在我院诊断为头臂型大动脉炎,给予激素治疗。近一年来症状逐渐加重,有时黑朦并摔倒。体检发现左侧腋动脉、肱动脉、桡动脉无搏动,右侧正常,左侧颈动脉较对侧弱。DSA检查提示:左锁骨下动脉自起始部闭塞,双侧颈动脉均有长段性狭窄,左椎动脉有返流。用直径8mm带支撑环PTFE人造血管行腋--腋动脉搭桥术。术后左桡动脉搏动恢复,头昏、视物模糊等症状消失。3个月后因自行加大华法林剂量,出现月经时出血不止,停药后血止。之后又因大剂量服用激素感染病毒性脑炎入住我院,行经颅超声检查,脑组织供血基本正常,无返流。病例3: 男 、55岁、三年前出现头晕,视物模糊。有高血压病及脑梗塞史。入院时体检;左颈部可闻及血管杂音,左侧桡动脉搏动减弱。彩超检查提示:左锁骨下动脉起始部狭窄,左椎动脉反向血流,左桡动脉流速明显降低。DSA提示:右锁骨下动脉及右颈总动脉无异常,左锁骨下动脉起始部狭窄,左椎动脉逆向显影。诊断为左锁骨下动脉硬化性狭窄,右锁骨下动脉窃血综合症。用Seldinger技术置管通过左锁骨下动脉狭窄部,球囊扩张后,放入支架。术后左侧桡动脉搏动恢复正常。头晕及视物模糊症状消失。随访一年,症状未再出现,桡动脉搏动有力。病例4:女 49岁 6个月前出现头痛、视物模糊,平卧时好转。体检发现左桡动脉博动微弱,右足背及胫后动脉博动微弱。彩超检查提示:左椎动脉反向血流,左桡动脉流速明显降低。DSA提示:左锁骨下动脉闭塞,左椎动脉逆向显影,右肾动脉闭塞,右股浅动脉局部闭塞。我院诊断为混合性大动脉炎,考虑患者无高血压及间歇性跛行不明显,右肾动脉及右股浅动脉暂不需处理。用直径8mm带支撑环PTFE人造血管行腋--腋动脉搭桥术。术后左桡动脉搏动恢复, 头痛、视物模糊等症状消失。出院后一直服用华法林2.5mg/日。二 讨论引起锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞而导致锁骨下动脉窃血综合征的原因很多,主要是动脉硬化,其他还有大动脉炎、先天性血管畸形、外伤、纵隔肿瘤或炎症等。我们治疗的病人中2例为动脉硬化、2例为大动脉炎。窃血综合征在临床症状上有典型的脑缺血表现及一侧上肢无动脉搏动的体征,因此作出诊断并不困难。但要确定是哪一支颅外血管的病变则需要进行动脉造影检查,用Seldinger技术穿刺股动脉,置管至主动脉弓依次造影观察两侧颈动脉及椎动脉,如果有近端锁骨下动脉或无名动脉有严重狭窄或闭塞者,延长摄影时间发现椎动脉或颈内动脉返流即可确诊,为手术的选择提供依据。窃血综合症的治疗目的在于恢复椎动脉或颈动脉顺行性血流,以解决脑组织的低灌注及由此而产生的症状。只有手术或介入治疗才能达到治疗目的。因头臂型大动脉炎引起的窃血综合症,最好选择在稳定期手术以降低术后复发率。介入治疗近年发展较快,现在对于锁骨下动脉或无名动脉狭窄的患者,多选择经皮经股动脉锁骨下、无名动脉成形术(PTA)。该方法具有损伤小、操作简单且复发后不影响再手术的优点。但其远期通畅率低于搭桥手术,对于闭塞的患者血管介入成形术的成功率很低,且有穿破血管的风险,因此闭塞者应避免使用PTA。本组即有一例锁骨下动脉狭窄患者成功行PTA术,术后疗效满意。但也有一例因导丝不能通过闭塞处而失败。窃血综合症的手术治疗方法较多,主要有颈动脉—锁骨下动脉搭桥术、经胸无名动脉或锁骨下动脉内膜切除术、腋—腋动脉搭桥术等。经胸无名动脉或锁骨下动脉内膜切除术,因手术创伤大,死亡率高,目前已很少使用。颈动脉—锁骨下动脉搭桥术是在通畅的颈动脉与闭塞远端的锁骨下动脉间用人造血管进行搭桥,有资料认为此处搭桥人造血管的通畅率要明显高于大隐静脉。该术式要求颈动脉无狭窄,否则会出现颈动脉窃血,因此术前造影时一定要了解清楚。同时该手术要求操作熟练,尽量缩短颈动脉的阻断时间,避免出现脑缺血损伤。腋—腋动脉搭桥手术相对简单,且无须阻断颈动脉,手术较安全,临床上使用较多。其缺点是使用人造血管较长且跨过胸骨,因此要使用带支撑环的人造血管以避免受压后人造血管变形狭窄,该术式的远期通畅率可能要稍低于颈动脉—锁骨下动脉搭桥术。本组手术的3例均采用腋—腋动脉搭桥术,经3个月和1年的随访,近期效果良好。无论是介入治疗还是手术,均不能忽视术后的抗凝。它直接影响到患者的远期效果。由于低分子肝素不仅可抗凝而且具有抑制血管内膜增生的作用,为防止术后人造血管以及原动脉狭窄部位血栓形成或内膜过度增生,我们术后给予低分子肝素0.4ml皮下注射,每12小时一次,持续1—2周。病人出院后改为口服华法林或波力维6个月,华法林首剂5mg,以后每日2.5mg。使用华法林的过程中一定要定期检查凝血象,以避免出现其他部位的出血。本组即有一例因自行加大华法林剂量且未定期检测凝血象(PT、PT-INR),出现月经时大出血。波力维在使用过程中相对安全,但费用较昂贵。临床上应根据患者的情况来决定。
术中造影在血管手术中的应用及意义 王晓天 胡何节邓福生随着血管外科的发展血管手术大大增加,但我们经常忽视了手术过程中的即时疗效评价,以至出现术后吻合口狭窄、阻塞或远端血管病变未能及时被发现并处理,影响了手术疗效,甚至导致手术的失败,增加了患者的痛苦和截肢率,甚至威胁患者的生命安全。我科自2003年开展了在血管手术中常规造影检查以进行即时疗效评价。现将我们的经验加以总结,报告如下:一 一般资料本组共24例,男性 19例,女5例,年龄在32—79岁,平均61.2岁。其中下肢动脉硬化性闭塞10例,双下肢动脉硬化伴急性血栓形成1例,下肢血栓闭塞性脉管炎2例,左下肢外伤后股动脉血栓形成1例,左下肢血栓形成后遗症、左髂静脉闭塞1例,下肢动脉栓塞7例,人造血管急性血栓形成2例。治疗方法:用人造血管行腹主动脉双侧股动脉搭桥,腹主动脉及右股动脉切开取栓术1例。用人造血管或自身大隐静脉行股—国或胫前、胫后动脉搭桥术13例,其中1例外加股动脉内膜剥术。行对侧大隐静脉耻骨上转流术1例。股动脉切开Forgaty导管取栓7例,人造血管切开取栓2例。17例于术前均做过血管造影及彩超检查,7例仅行彩超检查。二 造影方法在完成搭桥或取栓后,于近端正常血管或人造血管处用套管针穿刺后置管,将76%泛影葡胺或欧乃派可20毫升稀释到40毫升,用50毫升注射器加压注入,注入造影剂约30毫升时用移动式摄片机进行摄片,摄片同时继续推注造影剂。病变端较远或需要了解远段血管情况,可分次分段进行造影摄片。造影结束后拔出套管针,局部压迫止血。如发现问题于问题解决后可再行造影检查。三 造影结果本文24例术中造影患者,1例因经验不足导致造影部分失败,仅显示了近端吻合口。17例术中造影显示各吻合口通畅,远端流出道良好。1例血栓闭塞性脉管炎患者,流出道位置低,行自体大隐静脉股—胫前、胫后搭桥术,术中造影发现远端流出道现影较差,未再进一步处理,术后搭桥血管出现阻塞导致手术失败。患者症状未改善。股动脉切开取栓病人中2例在手术完成时造影发现国动脉仍有血栓,其远端流出道未显影,进行Forgaty导管取栓后,再次进行造影,远端通畅、流出道显影良好。大隐静脉耻骨上转流术患者术中造影发现大隐静脉扩张不满意,阻断远端后,自近端用生理盐水加压扩张后,再次造影显示扩张良好。2例人造血管急性血栓形成患者取栓后造影发现其下端吻合口狭窄用Forgaty导管局部扩张后缓解。讨论 血管手术的成功在于术者对血管疾病的全面认识和其血管吻合技术以及患者血管病变的情况。但有时亦会出现如栓子脱落、术后吻合口狭窄等意外情况及并发症而影响疗效。在治疗中要求术者在每一例手术达到技术完美或要求对术中的每一个血管病变情况及意外均能预知是很难达到。因此需要一种能于术中就可进行判断的检查,术中造影可作为一种很好的选择。 四肢的血管手术,因血管较细及解剖的原因,缝合有时较为困难,时常会有吻合口狭窄、闭塞等问题的出现。术后30天内移植血管血栓形成的发生率约2%~7%[1],血管吻合技术欠佳及流出道选择不当为主要原因。由于狭窄的血管因血液动力学改变极易形成血栓或内膜增生而导致血管闭塞,闭塞后缺血症状可能在手术几天后,甚至出院后才出现。从而增加了患者的费用及痛苦。在使用大隐静脉作材料进行搭桥或转流时,会出现大隐静脉扩张不充分及扭曲,从而影响其通畅率。本文既各有一例患者搭桥术后吻合口狭窄形成血栓、大隐静脉转流时扩张不充分的情况,经术中造影发现后予以处理。对于急诊患者如肢体动脉栓塞、急性血栓形成或血管损伤等,大多无时间进行血管造影,仅依靠彩超检查及病史、体征即进行手术,使得其他病变如动脉狭窄等被忽视或血管的多发伤被漏治,同时术中不能判断血栓是否有遗漏。我们在未进行术中造影前曾发现,在取栓过程中有时感觉栓子已取尽但远端回血仍很差,或者取栓导管仅能插到国动脉处,此时我们束手无策[2]。手术后这类患者截肢率较高。开展术中造影后,有2例动脉栓塞患者手术完成时造影发现国动脉仍有血栓,其远端流出道未显影,进行Forgaty导管取栓后,再次进行造影,远端通畅、流出道显影良好。对于血管外伤尤其是碾压伤患者,血管有时多处损伤,而彩超对于第一处损伤以下的血管损伤因无血流,难以发现。术中手术者有可能仅行第一处损伤的处理,而不能判断远端有无血管损伤及损伤在何处。术中造影则可以即时给术者一个明确的答案。从以上我们可看出血管手术中使用术中造影可大大减少术后并发症。同时术中造影是在直视下进行穿插造影,造影剂稀释后注射器加压注入,用普通移动式摄片机进行摄片。有创伤小、操作简单、费用低、可反复进行检查的优点在进行术中造影时要注意以下几点:1.造影穿插点的选择:我们认为最好是在第一个吻合口近端的自身血管上穿刺,一方面可显示第一个吻合口的情况,另一方面利于压迫止血,而人造血管穿刺后穿刺点难以压迫止血,常需进行缝合。2造影摄片时间的选择:如果手术室中有DSA机则摄片时间的选择不存在问题,但很多医院无此条件,多使用普通的移动式摄片机进行摄片,这就存在推造影剂过程中何时摄片的问题,过早则远段未显影,过迟则近段造影剂已流走。我们在做第一例血管造影时既出现摄片过早而远段未显影。我们以后使用40ml已稀释造影剂持续推入,当推至30ml时摄片,摄片同时剩余的10毫升造影剂继续推注,以保证摄片时一直有造影剂注入。效果良好。3穿插针的选择:在造影过程中我们发现直接用注射针穿插,在加压推造影剂时常会穿透血管,而使用套管针则无此问题。4由于有一些血管手术可能会出现栓子脱落或远段有隐匿性病变,而术中造影受胶片大小的影响,每次造影仅能显示一个局部,为防止术中遗漏远段病变。我们认为全程的造影是必须的。
血管平滑肌肉瘤诊治 安徽省立医院血管外科 王晓天 胡何节 邓福生 血管平滑肌肉瘤(Leiomyosarcoma,LSM)是一种少见的来源于血管平滑肌的恶性肿瘤。近年来随着诊断水平的提高,该病发现率也越来越高。我院近年共收治3例。现报告如下:临床资料 病例一患者女性,46岁,因发现右大腿部无痛性肿块1月余,在外院手术,术中出血不止请我科会诊。术中发现瘤体前壁破裂,于填塞并缝合止血后,依次游离肿瘤四周;发现肿瘤位于内收肌管内,股动静脉被推向外侧,股动脉被压瘪,股静脉有2 Cm长一段与肿瘤不可分开,考虑血管源性肿瘤可能。由于当地无血管手术条件,故急诊转至我院。术中将肿瘤完全游离后见其大小约10×8×8Cm,外侧壁中央与股静脉相连。连同股静脉切除肿瘤(切除股静脉4 Cm,见其腔内有瘤栓),移开标本。检查股静脉远近端无瘤栓,取对侧大隐静脉行股静脉重建。术后病理证实为血管平滑肌肉瘤。术后给予放疗,第10月发现肺部转移。病例二 患者 女性,56岁,因右侧输尿管阻塞入住我院泌尿外科行手术治疗,术中发现输尿管上段有一8×7×7Cm的肿块,压迫输尿管导致阻塞,肿块与下腔静脉关系密切。遂请我科台上会诊,仔细分离肿块,有2×2 Cm的肿块无法于下腔静脉分开,将该部分下腔静脉一并切除,用人造补片修补下腔静脉。术后病理证实为血管平滑肌肉瘤。术后患者恢复良好出院。随访一年无转移和复发。 病例三 患者 女性,39岁,因腹胀一周、B超提示下腔静脉占位入院。入院后行磁共振检查提示自肾静脉到肝静脉的下腔静脉内为实质性占位。原决定行下腔静脉切除、人造血管移植术。术中冰冻证实为血管平滑肌肉瘤,同时发现肿瘤已侵及双侧肾静脉。考虑愈后差,放弃手术。讨论: LSM恶性程度低,生长缓慢。多发生于静脉,尤其是下腔静脉,动脉较少,多为外向性生长。80%患者为女性。Dzsinick等报道,在 210例中,60%为下腔静脉,本组3例有两例为下腔静脉来源。LSM在临床上无特异性症状,其临床表现取决于肿瘤的部位、生长速度及有无继发血栓。患者多以不明原因的腹部肿块、腹痛、腹涨于就医时发现。有部分肿瘤会压迫相邻脏器出现相应的表现,我们有一例因肿瘤压迫输尿管导致肾盂积水而诊断为输尿管疾病,手术中才发现肿瘤来源于下腔静脉。下腔静脉内生性生长的患者常会出现下腔静脉阻塞症状,如腹涨、双下肢肿胀、腹水、肝肿大等。通过超声、CT、MRI均可发现LSM的部位及侵及的范围。 LSM的治疗是以手术切除为主,对于肾静脉以下的下腔静脉、髂静脉、股静脉或大隐静脉来源的LSM,手术切除肿瘤及周围组织是相对简单的,但重要静脉的重建是必须的,如果管壁受累较小,部分切除后可用人工血管补片进行成型。我们有一例下腔静脉前壁受累2×2 Cm,保留后壁将前壁受累部分切除后用补片进行修补。如果管壁受累较多或过长,则须将该段静脉切除用人工血管替代,髂、股静脉主张加做动静脉瘘,以减少人造血管内血栓形成的几率,对肾下下腔静脉是否加做动静脉瘘还有争议。肝静脉开口或开口以上的下腔静脉LSM,手术切除率很低。多采取腔--房转流术,以解决下腔静脉及肝静脉回流问题。肾静脉与肝静脉之间的LSM手术,有时会因肿瘤侵犯右肾静脉而需将右肾一并切除。如侵犯两恻肾静脉,有报道认为可将左肾静脉结扎,下腔静脉与右肾静脉同时切除,左肾相对于右肾有丰富的侧枝循环,即使左肾静脉结扎也不会危及左肾的生存。 LSM的化疗或放疗由于目前均为个案报道,无大宗的临床资料,暂时无规范的方案。有报道认为LSM对化疗和放疗均不敏感,患者的预后取决于肿瘤有无转移和肿瘤是否被切除。